療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類
療養費支給申請書
医療の内容に応じて下記の書類を添付 医療の内容 必要な書類 海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書、領収書およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、医師等に照会するときのための同意書も添付 やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 保険証を提出できなかったとき 領収明細書、領収書 輸血（生血）の血液代 輸血証明書、領収書 コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書 はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書

• 「立て替え払いをしたとき」

必要書類
移送費申請書
領収書

• 「移送費が認められるとき」

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類
傷病手当金請求書

• 「病気やけがで仕事を休んだとき」

出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類（被保険者の出産）
出産手当金請求書
出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書 出産育児一時金等付加金支給申請書
出産育児一時金・付加金請求書
※出産育児一時金等申請・受取代理契約書（合意文書）控えの写し、出産費用の内訳が記載された領収書・明細書の写し（産科医療補償制度対象分娩の場合は所定印が必要）を添付してください。

必要書類（家族の出産）
出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書 出産育児一時金等付加金支給申請書
出産育児一時金・付加金請求書
※出産育児一時金等申請・受取代理契約書（合意文書）控えの写し、出産費用の内訳が記載された領収書・明細書の写し（産科医療補償制度対象分娩の場合は所定印が必要）を添付してください。

• 「出産したとき」

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類（被保険者が死亡したとき）
埋葬料（費）・付加金請求書
死亡したことを証明する書類 （戸籍謄本および死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書および明細書を添付してください。

必要書類（被扶養者である家族が死亡したとき）
埋葬料（費）・付加金請求書
死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）

• 「死亡したとき」

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

必要書類
第三者の行為による傷病届
負傷届
事故発生状況報告書
念書
誓約書
交通事故証明書
※すみやかに提出してください。

• 「自動車事故にあったとき」